Doustny gancyklowir jako profilaktyka przeciwko wirusowi cytomegalii

Spector i in. (Wydanie z 6 czerwca) stwierdzam, że doustny gancyklowir obiecuje być użytecznym lekiem do profilaktyki przeciwko chorobie CMV [wirus cytomegalii] u osób z AIDS [zespół nabytego niedoboru odporności]. Wyniki ich badań nie potwierdzają tego stwierdzenia. Skutki uboczne leku, wysokie koszty i ograniczona skuteczność wszystkie przemawiają przeciwko takiemu wnioskowi.
Częstość występowania granulocytopenii wymagającej leczenia była o 15 punktów procentowych wyższa w grupie leczonej niż w grupie placebo. U więcej pacjentów wystąpiło to powikłanie niż u osób, które nie miały CMV, a granulocytopenia była długotrwała. Czynnik stymulujący kolonię granulocytów (G-CSF) był wymagany przez dodatkowe 31 dni na osobolat w grupie gancyklowiru (47 vs. 16 dni na osobę-rok). Zatem przeciętny pacjent miałby liczbę białych krwinek poniżej 500 na milimetr sześcienny przez miesiąc w wyniku leczenia. Wskaźnik anemii wymagającej leczenia był również o 8 punktów procentowych wyższy w grupie gancyklowiru.
Roczna podaż doustnego gancyklowiru kosztuje 18.252 USD (cena hurtowa w Filadelfii). Dodatkowe wydatki obejmują koszty G-CSF i erytropoetyny. Koszt 31 dni leczenia G-CSF w aptece szpitala University of Pennsylvania wynosi 8 181 USD. Leczeni pacjenci wymagali dodatkowo dziewięciu dni leczenia erytropoetyną na osobę rocznie, niż w przypadku placebo, kosztem 498 USD. Koszty te wynoszą ogółem 26 932 USD na jednego leczonego pacjenta rocznie i nie obejmują kosztów dodatkowej opieki ze strony lekarza lub hospitalizacji z powodu granulocytopenii i anemii.
Autorzy zgłaszają odsetek choroby CMV zdefiniowanej w protokole, wynoszący 26 procent w grupie placebo i 14 procent w grupie gancyklowiru. Tak więc, 100 leczonych, 88 nie otrzymuje żadnej korzyści (74 nie będzie miało choroby CMV w żadnym przypadku, a 14 otrzyma ją pomimo leczenia). Aby zapobiec złemu wynikowi, 8.3 pacjentów musi być leczonych. Przy każdym leczeniu pacjenta kosztującym 26 932 USD, koszt zapobiegania jednemu przypadkowi choroby CMV jest wyższy niż 223 000 $.
W ten sposób Spector i in. zalecamy, abyśmy zaoferowali naszym pacjentom z zaawansowanym zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV), że leczenie, które wymaga od nich przyjmowania dodatkowych 12 tabletek dziennie, nie przyniesie korzyści w siedmiu z ośmiu przypadków, spowoduje przedłużone niskie liczenie białych komórek w jeden z siedmiu przypadków zapobiegnie chorobie w jednym z ośmiu przypadków, które można leczyć za pomocą dożylnego gancyklowiru, i kosztuje ponad 2 000 USD miesięcznie. Żaden rozsądny pacjent nie zgodziłby się na takie leczenie.
Autorzy sugerują, że nowe techniki mogą identyfikować osoby najbardziej zagrożone. Poprawiłoby to analizę kosztów i korzyści. Na razie badanie pokazuje, że doustny gancyklowir nie ma miejsca w rutynowej profilaktyce przeciwko CMV u pacjentów z zaawansowaną chorobą HIV.
David Nicklin, MD
University of Pennsylvania, Philadelphia, PA 19104
Odniesienie1. Spector SA, McKinley GF, Lalezari JP, i in. Doustny gancyklowir do zapobiegania chorobie cytomegalii u osób z AIDS. N Engl J Med 1996; 334: 1491-1497
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Spector i in opisali wyniki dobrze zaprojektowanego badania klinicznego badającego przydatność doustnego gancyklowiru jako profilaktyki przeciwko chorobie CMV u osób z AIDS. Choroba CMV spowodowana szczepami opornymi na gancyklowir została udokumentowana u osób z AIDS. Ryzyko oporności wydaje się być związane z czasem trwania leczenia gancyklowirem. Drew i in. opisali, że 5 z 13 pacjentów z dodatnim poziomem kultury leczonych gancyklowirem przez ponad trzy miesiące z powodu zapalenia siatkówki wywołanego przez CMV przeżyło oporny wirus.1
Byłoby bardzo ważne, aby wiedzieć, jaki odsetek pacjentów z przebytą chorobą CMV, którzy otrzymywali profilaktykę gancyklowiru w obecnym badaniu, mieli izolaty CMV oporne na gancyklowir. Ponadto istotny byłby odsetek pacjentów z izolatami moczowymi opornymi na gancyklowir i czas trwania profilaktyki przed pojawieniem się oporności. Nieco zaskakujące jest to, że danych dotyczących oporności nie odnotowano, ponieważ raporty z badań zarówno środków przeciwdrobnoustrojowych zatwierdzonych do profilaktyki przeciwko Mycobacterium avium complex w tej samej populacji pacjentów – ryfabutyna i klarytromycyna – zawierały takie dane.
Craig A. Wood, MD
Allegheny University of the Health Sciences, Filadelfia, PA 19102
3 Referencje1. Drew WL, Miner RC, Busch DF, i in. Częstość występowania oporności u pacjentów otrzymujących gancyklowir w przypadku poważnego zakażenia wirusem cytomegalii. J Infect Dis 1991; 163: 716-719
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Nightingale SD, Cameron DW, Gordin FM, i in. Dwie kontrolowane próby profilaktyki ryfabutyną przeciwko infekcji Mycobacterium avium complex w AIDS. N Engl J Med 1993; 329: 828-833
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Pierce M, Crampton S, Henry D, i in. Randomizowane badanie klarytromycyny w profilaktyce przeciwko rozsianemu zakażeniu Mycobacterium avium complex u pacjentów z zaawansowanym zespołem nabytego niedoboru odporności. N Engl J Med 1996; 335: 384-391
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu Spector i in. podstawowej profilaktyki przeciwko chorobie CMV u pacjentów z AIDS, gancyklowir zmniejszał ryzyko wystąpienia choroby CMV o 50 procent. Jednakże można uniknąć choroby CMV tylko u 12 z 100 leczonych pacjentów; stąd skuteczność wynosi 12 procent, a nie 50 procent. Ponadto Spector i in. nie analizowali, czy pierwotna profilaktyka zmniejsza ryzyko trwałej utraty wzroku. Jeśli zapobiegawczy doustny gancyklowir nie poprawia przeżywalności i nie zmniejsza ryzyka ślepoty, dlaczego nie poczekać na pojawienie się choroby CMV. Ponieważ terapia indukcyjna zwykle kończy się powodzeniem 1, a zalecana dawka doustnego gancyklowiru do wtórnej profilaktyki jest równa dawce zastosowanej w tym badaniu w pierwotnej profilaktyce, 2 takie podejście może zmniejszyć koszty i skutki uboczne. Poprawiłoby to również jakość życia pacjentów bez choroby CMV, którzy nie muszą przyjmować dodatkowych 12 tabletek dziennie. Wreszcie, jeśli podstawowa profilaktyka indukuje oporność na gancyklowir, leczenie choroby CMV może być trudniejsze.
Nadal uważamy, że konieczne jest określenie, którzy pacjenci z niską liczbą limfocytów CD4 + mają wyższe ryzyko wystąpienia choroby CMV, zanim będzie można zalecić rutynową profilaktykę gancyklowiru.
Federico Pulido, MD
Szpital 12 de Octubre, 28041 Madryt, Hiszpania
Daniel Carnevali, MD
Clínica Moncloa, 28008 Madryt, Hiszpania
Rafael Rubio, MD
Szpital 12 de Octubre, 28041 Madryt, Hiszpania
2 Referencje1 Grupa badawcza z grupowym leczeniem DHPG. Leczenie ciężkich zakażeń cytomegalowirusem 9- (1,3-dihydrok
[patrz też: wdrożenia magento, bikalutamid, Corsodyl ]
[hasła pokrewne: konizacja chirurgiczna szyjki macicy, koronografia ryzyko, kostniak leczenie ]