Analiza efektywności kosztowej i ograniczenia budżetowe

Ubel i wsp. (2 maja) hipoteza, że budżet ma być stosowany w badaniach przesiewowych w kierunku raka okrężnicy. Nadrzędnym pytaniem jest Kto ustalił budżet na usługi medyczne. Zanim zaczniemy wybierać spośród skutecznych działań medycznych, trzeba będzie wydać globalny budżet. Do tego czasu musimy po prostu udostępnić najbardziej efektywną usługę wszystkim, którzy jej potrzebują, aż do wyczerpania środków.
Michael F. Patton, MD
Regionalne Centrum Medyczne Spartanburg, Spartanburg, SC 29303
Odniesienie1. Ubel PA, DeKay ML, Baron J, Asch DA. Analiza opłacalności w kontekście ograniczeń budżetowych: czy jest to sprawiedliwe. N Engl J Med 1996; 334: 1174-1177
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Ubel i wsp. nie przedstawiają uczciwie wartości, jaką efektywność kosztowa wnosi do podejmowania decyzji medycznych. Tworzą kwestię sprawiedliwości, która rzadko, jeśli w ogóle, pojawia się w procesie budżetowym, który kieruje się troską o opłacalność. Zakładają one, że budżet na test przesiewowy w kierunku raka jelita grubego jest ustalony, nie pozwalając na przeniesienie zasobów z innych usług medycznych, oraz że test jest równie skuteczny u wszystkich członków populacji, bez względu na czynniki ryzyka raka okrężnicy, które odgrywają kluczową rolę w decyzji o opłacalności w realnym świecie. Autorzy pytali swoich respondentów, czy właściwe jest ograniczenie dostępu do bardziej opłacalnego testu arbitralnie wśród pacjentów, którzy wszyscy skorzystaliby z niego w równym stopniu, podnosząc tym samym kwestię równości, na której koncentrują się te badania.
Takie dylematy rzadko, jeśli w ogóle, pojawiają się, gdy informacje dotyczące efektywności kosztowej są odpowiednio wykorzystywane. Po pierwsze, jeśli najdroższy test przesiewowy jest bardziej opłacalny niż istniejący test, który społeczeństwo zdecydowało się dać każdemu, odpowiednia decyzja w sprawie opłacalności polegałaby na przeniesieniu dodatkowych zasobów z innych usług medycznych lub innych wydatków w budżecie przeznaczonych na raka okrężnicy. ekranizacja. Dylemat przedstawiony w badaniu istnieje tylko dlatego, że takie rozwiązanie nie jest dozwolone.
Po drugie, rzadko zdarza się, aby jakakolwiek interwencja medyczna była równie opłacalna dla wszystkich członków społeczeństwa, ponieważ czynniki ryzyka odgrywają istotną rolę w określaniu opłacalności. Jeśli dane dotyczące efektywności kosztowej są odpowiednio wykorzystywane, grupy ryzyka, które otrzymają interwencję, są określane przez porównanie danych dotyczących efektywności kosztowej dla grup o marginalnym ryzyku z podobnymi danymi dla wszystkich innych interwencji medycznych. W hipotetycznym przypadku, który autorzy przedstawiają, poprawa efektywności kosztowej badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego w nowym teście po prostu powiększyłaby grupy ryzyka, dla których takie badanie było dozwolone, jednocześnie zabierając zasoby z innych usług. Ponownie, to sztuczny limit budżetu na badania przesiewowe w kierunku raka okrężnicy stwarza dylemat badany.
Jeffrey S. McCombs, Ph.D.
University of Southern California, Los Angeles, CA 90033
Zastanawiają nas, że aby zachować zasadę równości, większość etyków medycznych opowiadałaby się za podejściem, które kosztuje ludzkie życie. Ten dylemat jest tak stary jak Biblia. W słynnym wyroku króla Salomona (1 Krl 3: 16-28), rozwiązanie równości – czyli przecięcie dziecka na pół – służy jako podstęp do ujawnienia zła matki, która by to tolerowała W filozofii stoickiej i Talmudie scenariusz dotyczy dwóch podróżników wędrujących razem na pustyni, z których jeden trzyma stołówkę zawierającą wystarczającą ilość wody, aby utrzymać przy życiu tylko jedną osobę. Wielki etyk, rabin Akiba ben Joseph, oświadczył, że osoba, która ma stołówkę, powinna wypić całą wodę i ocalić własne życie. SY Agnon, laureatka literatury noblińskiej, napisała poruszającą historię, w której sprawiedliwy rabin jest honorowany w niebie, mimo że nie podporządkował się temu prawu, oddając całą stołówkę swojemu towarzyszowi, a tym samym poświęcając swoje własne życie. W obu przypadkach ważnym rezultatem jest to, że przynajmniej jedno życie zostało uratowane. Absolutny kapitał wymagałby, aby obaj podróżnicy pili z kantyny i oboje zginęli.
Wierzymy, że w medycynie efektywność kosztowa i sprawiedliwość nie wykluczają się wzajemnie. Kapitał, który oznacza brak faworyzowania, niekoniecznie wymaga równości troski. Na przykład mammografia nie jest rozsądną metodą przesiewową u mężczyzn. Jeśli budżet jest ograniczony, zastosowanie testu nie musi być ograniczone losowo. Segment populacji, który może najbardziej odnieść korzyść, można łatwo zidentyfikować na podstawie danych klinicznych, takich jak płeć, wiek, wywiad rodzinny, ekspozycja środowiskowa lub historia medyczna. Ludzie nigdy nie są identyczni.
Mitchell J. Schwaber, MD
James Reichman, MD
Mayer Brezis, MD
Szpital Uniwersytecki Hadassah, Mount Scopus, Jerozolima 91240, Izrael
2 Referencje1. Talmud babiloński: Tractate Baba Metzia. str. 62a.
Google Scholar
2. Dlaczego nie pozwolili rabbiego Isserleinowi wejść do raju zaraz po jego śmierci. W: Agnon SY. Te i tamte. 1941.
Google Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Nie podzielamy poglądu Pattona, że dopóki nie zostanie wyznaczony globalny budżet, pracownicy służby zdrowia muszą zapewnić wszystkie skuteczne usługi do momentu wyczerpania się pieniędzy. Zamiast tego uważamy, że bardziej odpowiedzialna polityka powstrzyma bankructwo. Rzeczywiście, głównym założeniem naszego badania jest to, że dane dotyczące efektywności kosztowej, w połączeniu z innymi wartościami, mogą pomóc w ustaleniu punktu zatrzymania.
Zgadzamy się z McCombsem, że przedstawiony przez nas scenariusz upraszcza rzeczywiste dylematy, które pojawiają się, gdy ograniczone środki o różnej skuteczności muszą być przydzielane całej populacji. Inne opcje, w tym przeniesienie dodatkowych środków do systemu lub przestawienie środków w ramach systemu, często przedstawiają się jako sposoby na złagodzenie tego, co mogłoby być bardzo trudnym wyborem. Niemniej jednak uważamy, że uproszczony charakter naszego scenariusza wzmacnia nasze odkrycia i ich heurystyczną wartość. Dokonaliśmy kompromisów między sprawiedliwością a ratowaniem życia w sposób wyraźny, ale mimo to znaczna część badanych pozostała chętna do dokonywania wyborów sprzecznych z konwencjonalnymi zasadami analizy opłacalności. I, jak zauważają Schwaber i współpracownicy, te wybory również mogą być sprzeczne z wieloma zasadami etycznymi. Kiedy traktujesz ludzi równo, czasami kończysz traktując ich równie źle.
W wielu placówkach opieki zdrowotnej istnieją budżety i czasami ograniczają wybory medyczne. Analizy efektywności kosztowej są czasami wykorzystywane, aby pomóc w dokonywaniu tych wyborów, ale oceniają alternatywy na podstawie
[patrz też: Leukocyturia, cefepim, wdrożenia magento ]
[podobne: klątwa ondyny choroba, kłykciny kończyste sromu, kompulsywne objadanie ]

Analiza efektywności kosztowej i ograniczenia budżetowe

Ubel i wsp. (2 maja) hipoteza, że budżet ma być stosowany w badaniach przesiewowych w kierunku raka okrężnicy. Nadrzędnym pytaniem jest Kto ustalił budżet na usługi medyczne. Zanim zaczniemy wybierać spośród skutecznych działań medycznych, trzeba będzie wydać globalny budżet. Do tego czasu musimy po prostu udostępnić najbardziej efektywną usługę wszystkim, którzy jej potrzebują, aż do wyczerpania środków. (więcej…)